Mal Agudo de Montaña

¿QUÉ ES?

A lo largo de su viaje superar los 2.500 m de altura puede suponerle algunos trastornos para su salud. 
A partir de 2.400 metros de altura respiramos una menor cantidad de oxígeno (hipoxia), lo que puede llevar a una falta de aclimatación en un porcentaje elevado de viajeros. Los primeros días en altura se puede caracterizar por dolor de cabeza, cansancio, náuseas, vértigo, insomnio, mareo y dolor muscular que dificulta la actividad física. 
Si presenta dichos síntomas siempre se recomienda el descenso hasta mejoría sintomática.
Si por el contrario ante estos síntomas continúa el ascenso, corre el riesgo de sufrir complicaciones tales como edema pulmonar y/o hipertensión endocraneal.

Síntomas

Aunque los síntomas pueden ser muy diversos, dependiendo de las características personales de cada sujeto, la clínica más frecuente es la siguiente: 

• Cefalea: Es el síntoma más frecuente. Característicamente es frontal o bitemporal. Si cede con reposo y salicilatos se considera que se trata de una MAM moderado. Si la cefalea despierta de noche, está presente por la mañana, o es resistente a los analgésicos habituales, se considera como MAM severo o premonitorio de Edema cerebral de altitud. Aumenta con el ejercicio 
• Síntomas gastrointestinales: La anorexia es constante. Aparecen también meteorismo, aerofagia, pesadez epigástrica y cierto grado de malabsorción intestinal. Las naúseas, vómitos o deposiciones líquidas, si no se acompañan de otros síntomas de MAM deben valorarse con cuidado y un buen diagnóstico diferencial, toda vez que las dispepsias y gastroenteritis son frecuentes en estas situaciones. 
• Cansancio, debilidad:, indiferencia: El cansancio anormal es un signo de MAM, pero la indiferencia es un auténtico signo de alarma de la presentación inminente de edema cerebral de montaña. Si la adinamia progresa hasta el extremo de que el individuo no se levanta ni para comer, rechaza la ingesta de líquidos, y no tiene necesidad de orinar en varias horas, es de esperar que el coma por edema cerebral de altura aparezca en menos de 24 horas. De forma característica, el paciente niega sensación de enfermedad, y rechaza a menudo la asistencia que se le ofrece. 
• Insomnio. Respiración periódica de Cheyne-Stokes: El insomnio de la altitud se caracteriza por dificultad en conciliar el sueño, acompañada de múltiples episodios de despertar durante la noche, súbitos y con sensación de falta de aire. Es un síntoma común durante la primera semana del ascenso, y tiende a remitir hasta desaparecer en la segunda. La apnea rítmica se debe a la alternancia hipoxia-hiperventilación-alcalosis respiratoria-apnea-hipoxia. 
• Taquicardia, palpitaciones: Son frecuentes en altitud, aunque raramente producen molestias importantes. Ceden con reposo y relajación. 
• Síntomas respiratorios: La tos seca que cursa en accesos, especialmente después de los esfuerzos, es bastante frecuente. Se atribuye a la irritación de la mucosa respiratoria por hiperventilación en aire frío y seco. Esta misma tos acompañada de disnea (Ahogo o dificultad en la respiración) o taquicardia de reposo es un signo de alarma de edema pulmonar de altitud. 
• Disminución de la diuresis: Es debida a una mala distribución de los líquidos en la altitud, incluso aunque no exista deshidratación. Si el aumento de la ingesta hídrica no normaliza la diuresis en 12-18 horas, el sujeto está amenazado, y se indicará el descenso a cotas inferiores cuando todavía puede ayudar por sí mismo

Precauciones

• Ascienda progresivamente para permitir una buena aclimatación (no más de 300 metros al día a partir  de 2500-3000 metros sobre el nivel del mar (msnm), descanse adecuadamente (a partir de 3000 msnm duerma cada 500 msnm de ascenso, y cada 1000 msnm debe añadir un día extra para aclimatarse, es decir dormir dos días a esa altitud). 
• Si prevé un ascenso rápido a más de 3.000 msnm, hay que considerar la administración de fármacos profilácticos (consulte al médico del Centro de Salud Internacional).

• Los viajeros con alguna enfermedad pulmonar, cardiovascular o anemia son extremadamente sensibles a los cambios de altura, por lo que es altamente recomendable que lo comunique al médico.

• El café, el té y las hojas de coca no previenen la aparición del MAM, aunque como estimulantes que son reducen evidentemente la sensación de fatiga y originan un cierto grado de bienestar.

Profilaxis

• La acetazolamida a dosis de 250 mg cada 8 horas por vía oral, desde un día antes hasta cinco días despues de alcanzar la altitud, ha demostrado ser útil para la prevención del MAM. Alternativamente puede administrarse una sola dosis de 500 mg como dosis única al acostarse. Reduce la incidencia del MAM en un 40%. Su efecto es inducir una moderada diuresis, con cierta acidosis metabólica y aumento de la actividad del centro respiratorio. Además disminuye la formación del LCR y mejora la función renal. La contrapartida de efectos indeseables incluyen parestesias, molestias digestivas, somnolencia y pérdida del gusto.

• Más útil que la acetazolamida parece ser la dexametasona, que además suele presentar menor cantidad de efectos indeseables. No obstante, no se recomienda su empleo de forma rutinaria, sino en aquellos sujetos que por experiencias anteriores, o por sus características personales parecen proclives a la aparición del MAM. La dosis recomendada es de 2-4 mg vía oral cada 6 horas desde el momento en que comienza la ascensión hasta el tercer día después de alcanzar la altura definitiva de permanencia. 

• La aspirina, naproxeno, anfetaminas, codeína, espironolactona, vasodilatadores cerebrales, y la difenilhidantoína no han demostrado ser útiles para la profilaxis del MAM.

• La buena hidratación, y una dieta hiperglucídica parecen tener también un cierto efecto profiláctico. 

Si la clínica es más intensa y/o no puede descenderse, se empleará:

• Oxígeno
• Dexametasona 4-8 mg oral, siguiendo con 4 mg más cada 6 horas  
• Acetazolamida, en una sola dosis de 1500 mg oral. Uno de sus efectos beneficiosos es la supresión de las pausas de respiración de Cheyne-Stokes que a menudo despiertan repetidamente al enfermo, con lo que mejora también el reposo y facilita un despertar descansado.  
• Cámara hiperbárica portátil: Suele ser suficiente con una o dos horas de tratamiento, observándose mejoría clínica evidente a la salida, con lo cual muchas veces el paciente puede descender por sus propios medios. Una hora de tratamiento produce en general mejoría de los síntomas durante al menos doce horas, pero no tiene otros beneficios a largo plazo 48 . En los estudios de comparación entre cámara hiperbárica portátil y dexametasona, la primera mostró un alivio más rápido de los síntomas, pero la dexametasona tuvo un efecto más prolongado, por lo que se aconsejan ambos métodos de forma simultánea si no es posible un descenso inmediato a cotas bajas.

ADAPTACION VS ACLIMATACIÓN

Existen pueblos adaptados genéticamente para vivir a grandes alturas, un ejemplo de ello es la etnia Sherpa, oriundos de la ciudad de Lasha, a mas de 3500 msnm. 25.000 años viviendo a esas alturas han generado cambios en su genética que los hace mucho mas resistentes a todos los inconvenientes de la altura, a esto se le llama adaptación.

La aclimatación, en cambio, se refiere  a los cambios fisiológicos que deben ponerse en marcha para soportar entornos excepcionales. Dichos cambios fisiologicos necesarios para lograr la aclimatación tienen las características de una verdadera "enfermedad de adaptación". Es decir, aclimatarse equivaldria a "enfermarse" para soportar condiciones extraordinarias por periodos de tiempo cortos.

Por lo tanto puede deducirse que no podemos vivir mucho tiempo aclimatados (o "enfermos"), los limites son:

• 5000-6000: 6 semanas y se requiere una buena recuperación luego de ello.
• 6000-7000: 3 semanas y se requiere una buena recuperación luego de ello.
• 7000-8000: se cree que el límite sería una estancia discontinua, con algunos descensos a un campamento inferior, de unas dos semanas, o 6 días a 7.500 m; a partir de esta altura, la estancia es muy limitad
• +8000: 3-4 días a 8.000 m y dos días a 8.500. Estas altas cotas deben alcanzarse siempre con apoyo de oxígeno adicional.

Si bien  la mejora de la condición física, el incremento del consumo de oxígeno, o el entrenamiento, no parecen proteger del MAM, la altitud máxima que un alpinista puede alcanzar a lo largo de su vida, sí parece relacionada con el entrenamiento. Existe una tendencia a aclimatarse mejor en cada nueva ascensión, aunque entre una y otra transcurran varios meses. Es la llamada "memoria de aclimatación".
Los sujetos en que se ha comprobado que aparece más frecuentemente la enfermedad son: 


Residentes habituales a nivel del mar que acceden a la altura.  

• Esquiadores de altitud extrema  
• Residentes habituales de altitud que vuelven a ella tras una estancia a nivel del mar.  
• Mujeres jóvenes en periodo premenstrual  
• Personas con edema pulmonar previo de altura o con antecedentes de MAM.  
• Parece ser más frecuente en niños y adolescentes. Aunque no está comprobado, parece que la susceptibilidad decrece con la edad.  
• Los deportistas, al parecer porque poseen una mayor masa muscular, un mayor consumo de oxígeno, y además suelen realizar un ascenso más rápido.  
• Personas con atresia o estenosis de arteria pulmonar.  
• Individuos con pobre respuesta al estímulo hipóxico

En resumen, parece que como principales factores predisponentes está la ascensión excesivamente rápida, la realización de grandes esfuerzos físicos durante la misma, y la deshidratación.

Recientemente parece haberse encontrado una elevada correlación entre sujetos que desarrollan MAM, y la presentación de uno o más síntomas de infección respiratoria y/o gastrointestinal. 

CONTRAINDICACIONES PARA EL ASCENSO A ALTAS COTAS:

• Epilepsia
• Antecedentes de isquemia cerebral 
• Antecedentes psiquiátricos 
• Insuficiencia respiratoria crónica 
• Enfermedad coronaria inestable 
• Hipertensión arterial sistémica mal controlada 
• Hipertensión arterial pulmonar de cualquier etiología 
• Insuficiencia renal 
• Hemoglobinopatías y anemias importantes 
• Tromboembolias y coagulopatías 
• Antecedentes de edema cerebral o pulmonar de altura 

Atención

¿Alergia a las sulfamidas? Consulte con el médico antes de medicarse
¿Padece alguna enfermedad pulmonar, cardíaca o diabetes? Consulte con el médico antes de medicarse.

EDEMA PULMONAR DE ALTURA

Profilaxis:

La mejor es ganar altura lentamente. La nifedipina parece reducir el riesgo de la aparición del edema. 

Tratamiento:

El mejor tratamiento es el descenso urgente aunque solamente sean 400-500 m. La espera de ayuda no justifica nunca el retraso, excepto si es imposible de otra forma. Cuando se realiza el descenso, la mejoría clínica es notoria en pocas horas. 
Caso de no poder descender, deben establecerse urgentemente otro tipo de medidas, que nunca serán un sustituto del descenso, sino un medio para ganar tiempo. 

• Oxigenoterapia: Parece lógica, ya que el mecanismo fundamental es la hipoxia, y el aporte de oxígeno disminuye con gran rapidez la hipertensión pulmonar, mejorando el edema. Desgraciadamente no siempre las expediciones pueden transportar el enorme peso de las balas de oxígeno . El uso de máscaras de CPAP, parece beneficioso

• Morfina: Produce una cierta sedación de origen central, disminuyendo la angustia, y la presión venosa central, pero no es tan eficaz como en el edema pulmonar cardiogénico, en que una disminución de la precarga alivia extraordinariamente al enfermo.

• Nifedipina: Su efecto fundamental parece ser la disminución de la hipertensión arterial pulmonar, al disminuir las resistencias vasculares pulmonares. Otros bloqueantes del calcio, como la isradipina parecen ser también eficaces, pero se recomiendan solamente en el caso de aparecer edema pulmonar, ya que no parecen tener ninguna influencia sobre la presentación del MAM sin edema.

• Cámara hiperbárica portátil: Su utilización durante 2-3 horas mejora espectacularmente al enfermo y permite en la mayoría de los casos que este pueda emprender el descenso. 

• Oxido nítrico: Recientemente  se ha comenzado a emplear con bastante buen éxito el óxido nítrico (40 ppm durante 15 minutos) como tratamiento del edema pulmonar de altura. Aunque el transporte del Oxido Nítrico puede ser tan problemático como el del oxígeno es un hallazgo muy esperanzador, y puede permitir afinar en la patogenia del edema.

EDEMA CEREBRAL DE ALTURA

Síntomas:

La sintomatología habitual consiste en: 

• cefalea intensa, rebelde a los analgésicos y que empeora al toser. Suele acompañarse de naúseas y vómitos. 
• Ataxia. Dificultad de coordinación de los movimientos, característica de ciertas enfermedades neurológicas. Es característica, y es un signo precoz y muy valioso que incluso los guías aprenden a detectar. Resulta realmente curioso ver a estos expertos de la altura sometiendo a los exploradores al test de marcha "punta-talón". Es importante no dejar solo nunca a un individuo afecto de esta sintomatología, por el peligro de despeñamiento. Suelen afectarse otras pruebas de coordinación, como la prueba "dedo-dedo". 
• Transtornos de la conducta, con irritabilidad, irracionalidad y confusión. 
• Transtornos de la percepción, con alucinaciones. 
• Disminución del nivel de conciencia: obnubilación progresiva, estupor o coma 

Tratamiento

Se basa, como en el resto de los cuadros, en el descenso urgente. Nada justifica el retraso en espera de la llegada de ayuda externa. Dada la gravedad del cuadro debe descenderse al campamento base, o mejor todavía al hospital más próximo. 
Si ello no es factible, se impone tratamiento urgente con: 

• Oxigenoterapia
• Cámara hiperbárica portátil 
• Dexametasona 8 mg inicialmente, seguidos de 4 mg cada 6 horas durante varios días 
• Manitol o glicerol, i.v. en bolos de 100 mL al 10%. 

Fuentes: 
http://www.bellvitgetravel.com/consejos-preparar-viaje/mal-altura
http://tratado.uninet.edu/c0905i.html